Пелоидотерапия низких температур и хофитол в восстановительном лечении больных с дискинезией желчевыводящих путей в санаторно-курортных условиях.

                    Филимонов Р.М, Дивнич Н.С.

Пелоидотерапия низких температур и хофитол в восстановительном лечении больных с дискинезией желчевыводящих путей  в санаторно-курортных условиях. 
               РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава, г. Москва, ФГУ санаторий «Русское поле» для детей с родителями, г. Чехов.

Согласно данным научного прогнозирования, заболеваемость пищеварительной системы в ближайшие 20 лет в мире возрастет, по крайней мере, на 30-50% за счет увеличения числа болезней, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы [5]. Данные тенденции характерны и для патологии желчевыводящей системы.

Функциональные нарушения желчного пузыря в настоящее время рассматриваются как преморбидное состояние, которое при длительном течении может привести к развитию хронических заболеваний билиарной системы [8,10].

В настоящее время в соответствии с Римским консенсусом (Рим, 1999 г.) функциональные заболевания ЖКТ и желчных путей в частности, опреде­ляют как комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров, без признаков органического происхождения (воспаления, камнеобразования) [5].

В последнее десятилетие в России также как и за рубежом отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости желчевыводящих путей, а в Москве этот показатель среди взрослого населения стал почти в 2 раза выше, чем в России [2]. И это несмотря на успехи в лечении дискинезий желчевыводящих путей (ДЖВП), связанные с появлением новых эффективных медикаментозных средств для коррекции функциональных расстройств билиарной системы [3].

Следует подчеркнуть, что функционально-морфоло­гические нарушения желчевыводящей системы встречаются более чем у половины больных с патологией органов пищеварения, а ДЖВП в структуре данных заболеваний занимают третье место [6]. Все выше изложенное и определяет медико-социальную значимость данной проблемы.

Помимо медикаментозной терапии, среди факторов восстановительного лечения патологии желчевыводящей системы важное место принадлежит комплекс­ной курортной терапии с применением физических преформированных факторов. Санаторно-курортное лечение пациентов с ДЖВП используется как система мероприятий, направленных не только на лечение данной патологии, но и на достижение максимальной физической, психической, социально-экономической и профессиональной полноценности.

         Особое место в санаторно-курортном лечении ДЖВП занимает пелоидотерапия. В настоящее время наблюдается тенденция к расширению показаний к пелоидотерапии благодаря  про­тивовоспалительному, спазмолитическо­му, десенсибилизирующему, анальгезирующему эффектам, способности улуч­шать функциональное состояние желч­ного пузыря [4, 9].

       Однако, до сих пор остается спорным вопрос относительно температуры грязевых аппликаций.  При гипотонически-гипокинетиче­ском типе дискинезии  достаточно эффективны грязи 38-42^ºС, но учитывая тесную анатомо-физиологическую связь 12-перстной кишки с панкреато-билиарной системой применение пелоидотерапии данной температуры нельзя считать обоснованной во всех случаях ДЖВП [9].

       Выше изложенное явилось основанием для изучения эффективности пелоидотерапии низких температур (26ºC), поскольку было показано [1] противовоспалительное, болеутоляющее, трофическое, иммуномодулирующее действие при ряде заболеваний (ревматоидный и псориатический артириты, синовиты, воспалительные заболевания матки и придатков в острый период). Мы не встретили работ, посвященных использованию грязей низких температур при ДЖВП в доступной нам литературе. Кроме этого целесообразным представляется изучение комплексного применения пелоидотерапии низких температур с хофитолом, обладающим как известно выраженным гепатопротективным, холеретическим и трофическим действием [7].

Материалом для исследования послужили результаты динамического наблюдения и лечения 105 больных на базе санатория «Русское поле», в возрасте от 20 до 40 лет (женщин 89,6%, мужчин 10,4%) с ДЖВП.

       В зависимости от температурного режима грязи и приема хофитола пациенты были разделены на 4 группы исследования:

I группа (30 человек) – воздействие грязи t 38ºС, длительностью 15 мин., на эпигастральную область и правое подреберье, через день, на курс 10 процедур.

II группа (30 человек) – воздействие грязей t 26ºС, длительностью 15 мин., на эпигастральную область и правое подреберье, через день, на курс 10 процедур.

III группа (30 человек) - воздействие грязей t 26ºС, длительностью 15 мин., на эпигастральную область и правое подреберье, через день, на курс 10 процедур в сочетании с медикаментозной терапией хофитолом 2 таб. Х 3р/день за 30 мин. до еды 14 дней.

IV группа  (15 человек) - воздействие грязи t 38ºС, длительностью 15 мин., на эпигастральную область и правое подреберье, через день, на курс 10 процедур в сочетании с медикаментозной терапией хофитолом 2 таб. Х 3р/день за 30 мин. до еды 14 дней.

            Всем пациентам назначалась диета №5.

Пелоидотерапию проводили по стандартной методике средней интенсивности с температурными режимами 38ºС и 26ºС в разных группах (I и II соответственно). Продолжительность процедур составляла 15 минут, через день. Курс лечения включал 10 процедур.

Хофитол назначался  совместно с пелоидами в III и IV группах исследования по 2 таблетки 3раза в день за 30 минут до еды 14 дней.

Длительность основного заболевания варьировалась от 1 до 10 лет с преобладанием группы от 1 года до 5 лет (45 чел. – 42,9%).

Среди этиологических факторов преобладал алиментарный (55 чел. – 52,4%). Также выявлялись нервно-психический (30 чел. – 28,6%) и наследственный (20чел. - 19%) факторы. Часто отмечалось сочетание нескольких этиологических факторов. Следует отметить, что нервное перенапряжение в той или иной мере испытывали в целом все группы обследуемых нами больных, что подтверждает мнение многих исследователей [2,3] о важной роли психоэмоционального фактора в развитии ДЖВП.

Кроме оценки клинической симптоматики проводились исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, динамическая ультразвуковая холецистография, эзофагогастродуоденоскопия, компьютерная рН-метрия. У всех пациентов выявились вторичные функциональные расстройства билиарного тракта.

Как показали наши исследования, из сопутствующей патологии часто встречались гастродуодениты (77,1%), запоры (54,3%), заболевания поджелудочной железы (панкреатопатии, реактивный панкреатит) (44,8%), значительно реже заболевания печени (гепатоз, жировая дистрофия печени) (3,8 %). 

В клинической картине исследуемых групп ведущее место занимал болевой синдром (99чел.- 94,3%). По времени возникновения преобладали боли, возникающие через 30 мин после приема пищи (84 чел.- 80%),  реже сразу после еды (12 чел. - 11,4%). Также редко имели место постоянные боли (9чел.- 8,6%). Отмечали боли тупого, ноющего характера (94чел.-89,5%), реже – кратковременные, схваткообразные, колющие (11чел.-10,5%). Тем не менее, у некоторых больных (6чел.- 5,7%) болевой синдром был слабо выражен или отсутствовал, а пациенты предъявляли жалобы на чувство тяжести и распирание в эпигастрии. У большинства больных (91чел.-86,7%) боли локализовались в правом подреберье.

Среди диспептических синдромов наиболее частыми являлись тошнота (97чел.- 92,4%), чувство тяжести, распирание в эпигастральной области (78чел.-74,2%), отрыжка воздухом (28чел.- 26,7%). Среди других диспептических явлений мы наблюдали изжогу (16чел.- 15,2%), отрыжку пищей (14чел. – 13,3%), отрыжку кислым (6чел. – 5,7%),  рвоту (8чел.- 7,6%). Нарушение стула выявлялось у большей части больных (74чел.- 70,5%) и характеризовалось склонностью к запорам (57 чел.- 54,3%), редко (5 чел.- 4,8%) – поносом. Чередование поносов и запоров наблюдалось у 12 больных (11,4%).

Для 69 больных (65,7%) был характерен астеноневротический синдром в виде нарушенного сна, слабости, быстрой утомляемости, эмоциональной лабильности.

При объективном исследовании органов пищеварения у 102 больных (97,1%) язык был обложен белым или желто-белым налетом. При пальпации живота у 91 больного (86,7%) отмечались боли в правом подреберье разной степени выраженности. Боли в эпигастрии отмечались у 11 человек  (10,5%).

Критерием отбора пациентов в группы явилось значительное снижение скорости опорожнения желчного пузыря – менее 0,7%/мин при динамической ультразвуковой холецистографии. Данный параметр является ведущим критерием гипомоторной дисфункции желчного пузыря. Показатели моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у пациентов с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря представлены в таблице 1.

                                                                                                                                    

Таблица 1                                              

Показатели функционирования желчного пузыря у пациентов с дисфункцией желчного пузыря гипомоторного типа (n=105).

Параметр	ДЖП гипомоторного типа
Исходный объем желчного пузыря (Vисх), мл	44,5±9,3
Время максимального регистрируемого сокращения желчного пузыря (Тмах), мин	82,3±10,3
Степень максимального сокращения желчного пузыря (Мах), %	31,2±4,8
Относительная скорость желчевыведения (Vс), %/мин	0,54±0,12

У всех больных при динамической ультразвуковой холецистографии с  желчегонным завтраком отмечалось замедление степени максимального сокращения желчного пузыря (31,2±4,8%), так и увеличение времени максимального регистрируемого сокращения желчного пузыря (82,3±10,3 мин).

Проведенное у 60 больных хроническим гастродуоденитом (ХГД) в сочетании с ДЖВП суточное рН-мониторирование показало, что у большей части больных (65,3%) отмечалось гиперацидное состояние КФЖ, гипо и анацидное состояние у 10,6%, нормоцидное только у 24,1% больных. Наиболее выраженные отклонения рН отмечались в луковице ДПК: у большинства обследованных больных ХГД в сочетании с ДЖВП была выявлена слабокислая реакция рН в луковице ДПК (средние значения рН 4,5±0,2) по сравнению с больными ДЖВП без ХГД, у которых в отсутствие процесса пищеварения содержимое ДПК имело щелочную реакцию (рН в среднем 7,2-8,0).

По данным ЭГДС у подавляющего числа больных патологических изменений со стороны пищевода выявлено не было (82%). Недостаточность кардии встречалась у 19 человек (18%). Если говорить о воспалительном процессе СО желудка, то он наблюдался чаще в антральном отделе (45,7%), по сравнению с телом желудка (14,3%). Также наблюдалось сочетание воспалительного процесса в теле и антральном отделе желудка (27,6%). На этом фоне чаще встречались эрозии антрального отдела (18%), чем тела желудка (16%). Эрозии луковицы ДПК  диагностированы у 11 человек (10,5%). Диаметр эрозий не превышал 2 мм, дно было покрыто фибрином с зоной гиперемии вокруг.

Наличие желчи в желудке позволяло косвенно судить о моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной области. Наблюдалось наличие желчи у 72 человек (68,6) в антральном отделе, у 5 человек (4,8%) в теле желудка, а также сочетанное наличие желчи в теле и антральном отделе у 22 человек (20,9%).

            Как показали наши исследования, грязи разных температурных режимов оказывают хороший терапевтический эффект на клиническое течение ДЖВП.

            Наиболее эффективным оказалось комплексное применение пелоидов низких температур с хофитолом. Полное купирование болевого синдрома отмечалось у 93% больных. Применение пелоидов t 38˚С с хофитолом (IV группа) и пелоидотерапии t 26˚С (II группа) оказывало сходное влияние на болевой синдром (рис. 1). Интенсивность болевого синдрома уменьшалась на 3-5 день и к концу проведения терапии исчезала во II группе у 83,3%, в IV группе у 84,6% больных. Сроки исчезновения пальпаторной болезненности в IV группе были в пределах 9-10 дней, во II группе в пределах 7-8 дней.

Курс пелоидов t 38˚С (I группа) оказывал положительное влияние на болевой синдром, но по сравнению с другими группами в меньшей степени: боли в правом подреберье полностью исчезли у 73%, а интенсивность болевого синдрома уменьшилась на 5-6 день лечения  у 78% пациентов. Сроки исчезновения пальпаторной болезненности в правом подреберье были в пределах 10-12 дней, которые исчезали у 61,5% больных, уменьшались у 38,5% пациентов.                                                                                                 

Что касается диспептического синдрома, то положительная динамика лечения отмечалась у больных с ДЖВП, получавших комплексную терапию пелоидами t 26˚С с хофитолом (рис. 2). Тошнота, горечь во рту к концу лечения отсутствовали у 84,6% больных. Также комплексная терапия пелоидами низкой температуры с хофитолом положительно влияла на моторику кишечника: запоры исчезли у 72,7 % больных (стул ежедневно, оформленный), а также на изжогу – у 52,9 % больных изжога исчезала.

Пелоидотерапия t 38˚С оказывала положительное влияние на отрыжку (симптомы исчезали у 62,5%), но по сравнению с другими группами в меньшей степени (рис. 2).

После курса применения пелоидов низкой температуры (II группа) тошнота исчезала у 83,3% больных, а в IV группе исследования комплексное лечение пелоидов t 38˚С с хофитолом эффективнее влияло на отрыжку: отрыжка исчезала у 77,7% больных.                                      

Динамика астено-невротических проявлений не претерпела существенных изменений под влиянием проводимого лечения во всех четырех группах исследования (рис. 3). В связи, с чем можно сделать вывод, что исследуемый фактор лечения, как отдельно, так и в сочетании с лекарственным препаратом не влияет на динамику астено-невротического синдрома.  

При проведении оценки моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря с помощью динамической ультразвуковой холецистографии у всех пациентов выявлены УЗИ-признаки гипомоторной дисфункции желчного пузыря при исследовании функции желчного пузыря: значительное снижение скорости опорожнения желчного пузыря – менее 0,7%/мин. Из представленных данных видно, что все используемые методы лечения положительно влияют на исходный объем желчного пузыря при гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей после проведения различных курсов лечения: исходный объем желчного пузыря достоверно уменьшался в сравнении от исходного (таб.2).        

                                                                                                                Таблица 2.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              

        Данные динамической ультразвуковой холецистографии до и после лечения больных ДЖВП (n=105).

показатель	До лечения				После лечения
	I гр n=30	II гр n=30	III гр n=30	IV гр n=15	I гр n=30	II гр n=30	III гр n=30	IV гр n=15
V исх, мл	46,2±6,3	44,9±8,2	43,8±9,4	44,1±9,8	37,4±4,3٭	33,7±5,2٭	30,7±6,4٭	32,1± 4,1٭
tмах, мин	83,4±7,8	82,9±10,5	83,1±5,3	80,5±8,5	75,1±7,7	70,6±4,9٭	47,5±5,33٭	71,8± 4,2٭
Мах, %	32,3±3,9	31,1±4,9	31,5±4,3	32,7±4,6	35,96±2,7	42,3±3,4٭	48,7±3,2٭	46,3± 2,9٭
Vс,%/мин	0,48±0,1	0,46±0,03	0,55±0,2	0,54±0,1	0,59±0,3٭	0,63±0,4	0,7±0,12٭	0,66± 0,2٭

  Примечание: ٭ - различия статистически достоверны (р<0,05)  в сравнении с группами до лечения.

Однако курс пелоидотерапии t 38˚C практически не изменял время наступления максимального сокращения желчного пузыря и максимальную степень сокращения желчного пузыря у больных с ДЖВП).

                                                                                                                                                                                            

               Курс пелоидотерапии t 26˚C достоверно увеличивал степень максимального сокращения желчного пузыря 42,3±3,4 (р<0,05), снижал время максимально регистрируемого сокращения желчного пузыря 70,6±4,9 (р<0,05), однако практически не изменял относительную скорость желчевыведения.

Под влиянием комплексного применения пелоидотерапии t 26˚C с хофитолом наблюдалось достоверное снижение времени максимально регистрируемого сокращения желчного пузыря 47,5±5,33 (р<0,05), увеличение степени максимального сокращения желчного пузыря 48,7±3,2 (р<0,05) и относительной скорости желчевыведения 0,7±0,12 (р<0,05) .

Особенно важные результаты на наш взгляд были получены в отношении изменений рН среды луковицы ДПК. Оно заключалось в следующем: до начала лечения у большинства обследуемых больных ДЖВП с хроническим гастродуоденитом отмечалось недостаточное ощелачивание кислого содержимого в луковице ДПК (рН в среднем составила 4,5±0,2, против 7,62±0,162 у больных ДЖВП без хронического гастродуоденита). Под влиянием комплексного лечения пелоидов t 26˚С с хофитолом происходило достоверное повышение рН в сторону ощелачивания (с 4,5±0,2 до 5,62±0,12 р<0,05) луковицы ДПК.

Анализируя моторику ЖКТ, до и после лечения, нами было отмечено снижение частоты и выраженности ДГР, что выражалось в уменьшении количества осцилляций на рН-граммах у больных ДЖВП. Более отчетливо это проявилось при комплексном лечении ДЖВП пелоидами низкой температуры в сочетании с хофитолом и свидетельствовало об эффективном действии данного метода на эвакуаторно-моторную функцию гастродуоденальной области. Так, исчезновение ДГР наблюдалось у 86,6% больных после комплексного лечения пелоидами низкой температуры в сочетании с хофитолом, 76,6% - после комплексного лечения пелоидами t 38˚С в сочетании с хофитолом, 69,1% - пелоидов низкой температуры, 63,4% - пелоидов t 38˚С.

Из выше изложенного можно сделать вывод о нормализующем влиянии метода комплексного влияния пелоидов низкой температуры в сочетании с хофитолом на рН желудка и ДПК за счет улучшения ощелачивающей способности ДПК, а также нормализации моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта.

При динамическом наблюдении больных с ДЖВП данные ЭГДС показали достаточно высокую эффективность купирования воспалительных изменений СО желудка и ДПК во всех группах больных, но наиболее выраженную в группе комплексного лечения пелоидотерапии низкой температуры с хофитолом, где макроскопические признаки воспаления исчезли у 92,5% больных, во II группе - у 78,2%, в IV группе – у 80,1%, в I группе – 71,3% больных. Эпителизация эрозий отмечалась у 92,3% больных в III группе.

Согласно полученным данным наиболее высокий терапевтический эффект получен в III группе больных при комплексном применении пелоидотерапии низкой температуры с хофитолом, что существенно выше, чем при монотерапии пелоидов низкой температуры и комплексного лечения пелоидов t 38˚С с хофитолом, где общая терапевтическая эффективность лечения практически одинакова.

Выводы

Таким образом, наши данные показали, что комплексное применение пелоидотерапии низкой температуры с хофитолом является достаточно эффективным методом лечения ДЖВП, позволяет эффективно купировать клиническую симптоматику, а также положительно влиять на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, купировать воспалительные изменения гастродуоденальной зоны.

Показатели динамической ультразвуковой холецистографии у больных гипомоторной ДЖВП говорят о  максимальной эффективности влияния комплексного применения пелоидов низких температур в сочетании с хофитолом на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, а также о равнозначности курса монотерапии грязи t 26˚С и комплексного применения пелоидотерапии 38˚С с хофитолом на процессы восстановления моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

Под влиянием применения пелоидов низкой температуры в сочетании с хофитолом наблюдалось достоверное повышение сниженных значений рН в теле, антральном отделе желудка и луковице ДПК при компьютерной рН-метрии. При этом  положительная динамика была более выражена по сравнению с пелоидотерапией t 38˚С в сочетании с хофитолом.

Применение комплексного лечения пелоидотерапии низкой температуры с хофитолом является достаточно эффективным в купировании воспалительных изменений гастродуоденальной зоны на начальных этапах восстановительного лечения у больных, что подтверждается данными макроскопического исследования.

Список литературы:

1. Григорьева В.Д., Мамиляева Д.Р. Применение пелоидотерапии низких температур в лечении больных ревматоидным артритом. Сообщение 1,2.// Вопр. курорт. – 1994. - №5 С. 17-21 – 1995 - №1 – С. 20-23

2. Златкина А.Р. Лечение хронических болезней орга­нов пищеварения. - М.: Медицина, 1994.— 335 с.

3. Ильченко А.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта // Consilium medicum (Приложение. Гастоэнтерология), 2002. №1.-С.20-23. 

4. Кирьянова В.В., Тубин Л.А. Новые направления и технологии в грязелечении//Тр. V Всерос.съезда физиотерапевтов и курортологов и Российского науч.форума «Физические факторы и здоровье человека». М.: Авиаиздат, 2002. С.169-170.

5. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М., Шах Ю.С, Ульянкина Е.В. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: Учебное пособие. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. -96с.

6.  Максимов В.А. Клинико-биохимическая оценка состояния желчевыделительной системы у больных с заболеваниями желчных путей: Дисс. ...канд.мед.наук.-М.,1971.-157 с.

7. Минушкин   О.Н.Дисфункциональные   расстройства   билиарного   тракта,2002.-15 с.

Охлобыстин А.В. Расстройства моторики желчевыводящих путей: классификация, диагностика и ле­чение // МРЖ.— 2003.— Т. 5,- №2.— С. 62-66.

8. Скуя   Н.А.   Хронические   заболевания   желчных   путей   (Патогенез   и лабораторная диагностика) - Л.: Медицина, 1972.- 229 с.

 9. Холопов А.П., Шашель В.А., Перов Ю.М., Настенко В.П. Грязелечение Краснодар: Периодика Кубани,2002. – 284 с.

10. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепечёночных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение (методическое пособие для врачей), 2000.